ePostersLive by SCIGEN TECHNOLOGIES
180 posters, 
17 sessions, 
735 authors, 
158 institutions

53

ΙΠΠΟΥΡΙΔΙΚΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΓΙΑ ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ.

Thursday, 12 May, 2011 - 13:08
Group 2

Το σύνδρομο της ιππουρίδας αποτελεί μία πολύ σημαντική κατάσταση ποικίλλων αιτιολογιών που είναι πιθανό να καταλήξει σε μόνιμες νευρολογικές βλάβες. Ο κεντρικός νευρικός αποκλεισμός μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να σχετίζεται με το σύνδρομο αυτό Παρακάτω παρουσιάζεται ένα περιστατικό εμφάνισης ιππουριδικής συνδρομής μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος όπου εφαρμόσθηκε συνδυασμένη επισκληρίδια – υπαραχνοειδής αναισθησία. Αν και ο λεπτομερής απεικονιστικός έλεγχος δεν έδειξε να σχετίζεται το σύνδρομο με την παρουσία επισκληριδίου αιματώματος, ο ασθενής μέχρι και 3 χρόνια μετά την απέδιδε στην αναισθησιολογική μας παρέμβαση.

Full Text

Περίληψη

false
false
false
false
Το σύνδρομο της ιππουρίδας αποτελεί μία πολύ σημαντική κατάσταση ποικίλλων αιτιολογιών που είναι πιθανό να καταλήξει σε μόνιμες νευρολογικές βλάβες. Ο κεντρικός νευρικός αποκλεισμός μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να σχετίζεται με το σύνδρομο αυτό
none

false
false
false
false

none

false
false
false
false
Παρακάτω παρουσιάζεται ένα περιστατικό εμφάνισης ιππουριδικής συνδρομής μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος όπου εφαρμόσθηκε συνδυασμένη επισκληρίδια – υπαραχνοειδής αναισθησία. Αν και ο λεπτομερής απεικονιστικός έλεγχος δεν έδειξε να σχετίζεται το σύνδρομο με την παρουσία επισκληριδίου αιματώματος, ο ασθενής μέχρι και 3 χρόνια μετά την απέδιδε στην αναισθησιολογική μας παρέμβαση.

none

Λέξεις κλειδιά

false
false
false
false
Σύνδρομο ιππουρίδας, επισκληρίδιος αναισθησία, υπαραχνοειδής αναισθησία, συνδυασμένη αναισθησία, τοπικά αναισθητικά.
none

Παρουσίαση περιστατικού

false
false
false
false
Ασθενής άνδρας ηλικίας 78 ετών , βάρους 98 kg , και ύψους 175 cm προγραμματίστηκε για ολική αρθροπλαστική αριστερού γόνατος. Εκ του ιστορικού του, ήταν καπνιστής με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό και από την κλινική εκτίμηση δεν διαπιστώθηκε τίποτα παθολογικό.

none

false
false
false
false
Οι εργαστηριακές του εξετάσεις και η α/α θώρακος ήταν φυσιολογικές.

none

false
false
false
false
Επιλέγει να γίνει συνδυασμένη επισκληρίδια και υπαραχνοειδής αναισθησία ώστε να επιτευχθεί επαρκής διεγχειρητική μυοχάλαση και να είναι εφικτή μετεγχειρητική αναλγησία από τον επισκληρίδιο καθετήρα.

none

false
false
false
false
Η επισκληρίδιος έγινε στο ύψος Ο3-Ο4 με βελόνα 16G με μια και μόνη προσπάθεια από έμπειρο ειδικευμένο ιατρό και η υπαραχνοειδής δια μέσου της επισκληριδίου βελόνας με 25G. Έγινε έγχυση υπαραχνοειδώς 1ml xylocaine 2% και 2,5 ml ροπιβακαίνης 7,5% ώστε το διάλυμα να έχει πυκνότητα ροπιβακαίνης 5% συμβατή με υπαραχνοειδή έγχυση. Στη συνέχεια εισήχθη ο επισκληρίδιος καθετήρας 4cm επισκληριδίως όπου και καθηλώθηκε. Διεγχειρητικά είχαμε καλή μυοχάλαση των κάτω άκρων και αιμοδυναμική σταθερότητα. Δόθηκαν 2mg μιδαζολάμης για να είναι ήρεμος ο ασθενής. Το χειρουργείο διήρκεσε 2 ώρες και ο ασθενής παρέμεινε στην ανάνηψη μέχρις ότου αρχίσει να αισθάνεται πόνο στο χειρουργημένο άκρο ,οπότε και δόθηκε επισκληριδίως εφ’ άπαξ δόση 50 mg πεθιδίνης σε 5 ml διαλύματος φυσιολογικού ορού για πλήρωση του νεκρού χώρου φίλτρου – επισκληρίδιου καθετήρα και τέθηκε αντλία συνεχούς έγχυσης επισκληριδίως με λεβοβουπιβακαίνη 2% και 1% πεθιδίνη με ρυθμό 5ml/h. Ο ασθενής δεν παραπονιόταν πλέον για πόνο και μεταφέρθηκε στην ορθοπεδική κλινική.

none

false
false
false
false
Μετά πάροδο 4 περίπου ωρών παραπονέθηκε στον εφημερεύοντα ορθοπεδικό για αιμωδία στο μη χειρουργημένα άκρο και έντονο πόνο στην οσφύ του. Κατά την εκτίμηση του από τον ιατρό διαπιστώθηκε φυσιολογική κινητικότητα του αριστερού κάτω άκρου και η αιμωδία αποδόθηκε στην επισκληρίδιο αναλγησία. Για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας μετακινήθηκε ο επισκληρίδιος καθετήρας 1cmm προς το έξω και έγινε IM δικλοφαινάκη. Την επομένη δε μέρα τα συμπτώματα παρουσίασαν ύφεση. Η αντλία παρέμεινε στον ασθενή για δύο εικοσιτετράωρα οπότε και αφαιρέθηκε με οδηγία για μετέπειτα αναλγησία PO. Την 4η μέρα αφαιρέθηκε ο ουροκαθετήρας και τότε ο ασθενής εμφάνισε αδυναμία στην ούρηση που αποδόθηκε σε ατονία της κύστης οπότε και ξανατέθηκε ο ουροκαθετήρας. Ο ασθενής συνεργάστηκε με τους φυσιοθεραπευτές και έκανε καθιστός της ασκήσεις που του υπέδειξαν χωρίς πρόβλημα. Την 5η μέρα έγινε προσπάθεια να σηκωθεί και να περπατήσει .Οπότε διαπιστώθηκε αδυναμία να σταθεί όρθιος και να βαδίσει.

none

false
false
false
false
Τότε πληροφορηθήκαμε, από το περιβάλλον του ασθενούς και τον θεράποντα ιατρό, ότι ο ασθενής είχε νοσηλευτεί προ 3ετίας για οσφυϊσχιαλγία λόγω στένωσης μεσοσπονδυλίου διαστήματος και κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου- πληροφορίες που δεν αναφερόταν στο ιστορικό του στο φάκελο του ασθενούς-Συνεστήθη δε χειρουργική αντιμετώπιση στην οποία ο ασθενής αρνήθηκε να υποβληθεί.

none

false
false
false
false
Κατά την νευροχειρουργική εκτίμηση διαπιστώθηκε ιππουριδική συνδρομή και ζητήθηκε μαγνητική τομογραφία σπονδυλικής στήλης ώστε να εντοπισθεί το αίτιο. Με την MRI διαπιστώθηκε περιορισμός του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα στα επίπεδα Ο4-Ο5, Ο3-Ο4 και Ο2-Ο3, αλλοιώσεις οσφυϊκής σπονδύλωσης με προβολή οστεοφυτικών ρυγχών προς τον σπονδυλικό σωλήνα καθώς και υπερτροφία των ωχρών συνδέσμων με αποτέλεσμα τον εγκλωβισμό και τη συμπίεση του ιππουριδικού σάκου. Επιπλέον παρατηρήθηκε προπέτεια του ινώδους δακτυλίου με περιορισμό του εύρους των νευρικών τρημάτων στα επίπεδα Ο4-Ο5 και Ο3-Ο4 με πιθανή συμπίεση της Ο3 ρίζας.

none

false
false
false
false
Οι νευροχειρουργοί συνέστησαν λόγω ηλικίας του ασθενούς την συντηρητική θεραπεία με φυσιοθεραπεία, και όχι την χειρουργική αντιμετώπιση. Την 20η ημέρα ο ασθενής μπορούσε να συσπά τους γλουτιαίους και να στέκεται όρθιος, παρέμεινε όμως η δυσχέρεια βάδισης, η κατακράτηση ούρων και η ακράτεια κοπράνων. Την 25η μέρα ο ασθενής μεταφέρθηκε σε ιδιωτικό κέντρο αποκατάστασης για 2 μήνες οπότε και διόρθωσε τη βάδιση του αλλά συνέχισε να παρουσιάζει δυσλειτουργία στην ούρηση και την αφόδευση μέχρι και ένα χρόνο μετά που επικοινωνήσαμε μαζί του.

none

false
false
false
false

none

Συζήτηση

false
false
false
false
Η ιππουριδική συνδρομή αποτελεί μία σοβαρή νευρολογική κατάσταση η οποία συνίσταται σε απότομη απώλεια της λειτουργικότητας του οσφυϊκού πλέγματος και των ριζών του σπονδυλικού σωλήνα που εντοπίζονται κάτω από το πέρας του νωτιαίου μυελού (μυελικός κώνος).

none

false
false
false
false
Ο σπονδυλικός σωλήνας μετά τον μυελικό κώνο περιέχει μία μάζα νεύρων που ονομάζεται ιππουρίδα και περιέχει νευρικές ρίζες από το Ο1-Ο5 και Ι1-Ι5. Οι νευρικές ρίζες από το Ο4-Ι4 διασταυρώνονται στο ιερό πλέγμα απ’ όπου σχηματίζεται και το ιερό νεύρο το οποίο κατευθύνεται ουραία.

none

false
false
false
false
Στα πιθανά αίτια της ιππουριδικής συνδρομής περιλαμβάνονται τα εξής: 1) Όγκοι: κάθε εξεργασία ή βλάβη που πιέζει την ιππουρίδα, διαταράσσει τη λειτουργικότητα της (1).

none

false
false
false
false
2) Τραύμα: άμεσος τραυματισμός από οσφυϊκή παρακέντηση μπορεί να προκαλέσει ιππουριδική συνδρομή. Άλλες καταστάσεις σχετιζόμενες με τραυματισμό της ιππουρίδας αφορούν τα εκρηκτικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων με οπίσθια μετατόπιση των θραυσμάτων, τις σοβαρές κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων, την υπαραχνοειδή αναισθησία κατά την οποία προκαλείται τραυματισμός μέσω των καθετήρων ή των υψηλών δόσεων των αναισθητικών πέριξ της ιππουρίδας, καθώς και τα διεισδυτικά τραύματα από αιχμηρά αντικείμενα ή βλήματα όπλων. (1)

none

false
false
false
false
3) Στενώσεις σπονδυλικού σωλήνα: η ιππουριδική συνδρομή είναι πιθανό να προκύψει σε καταστάσεις όπου η διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα στενεύει όπως σε εκφυλιστικές διεργασίες του σπονδυλικού σωλήνα ή συγγενείς βλάβες. Σε πιο σοβαρές καταστάσεις μία πιθανή σπονδυλολίσθηση είναι δυνατό να προκαλέσει ιππουριδική συνδρομή. (1)

none

false
false
false
false
Η ιππουριδική συνδρομή τέλος είναι δυνατό να εμφανιστεί και κατά την εγκυμοσύνη από κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η εγκυμοσύνη σε αυτές τις περιπτώσεις δε πρέπει να καθυστερεί την χειρουργική αντιμετώπιση της ιππουριδικής συνδρομής. (2)

none

false
false
false
false
4) Φλεγμονώδεις καταστάσεις: Περιλαμβάνουν συνήθως τη νόσο Paget, απομυελινωτικές νευροπάθειες και την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. (1)

none

false
false
false
false

none

false
false
false
false
Κλινική εικόνα: Η συνήθης κλινική εικόνα περιλαμβάνει άλγος χαμηλά στην οσφύ, μυϊκή αδυναμία και άλγος των κάτω άκρων από συμπίεση των νεύρων που νευρώνουν τους αντίστοιχους μυς (παραπληγία συχνά), κατακράτηση ούρων από αδυναμία του σφιγκτήρα καθώς και αύξηση του υπολείμματος ούρων μετά από κένωση της κύστης με ουροκαθετήρα. Επίσης μπορεί να υπάρχει ανεπάρκεια του τόνου του πρωκτικού σφιγκτήρα με επακόλουθη ακράτεια κοπράνων, σεξουαλική ανικανότητα, μείωση αισθητικότητας περινέου (δίκην σέλλας) και αμφοτερόπλευρη απώλεια αντανακλαστικών ποδοκνημικής. (2)

none

false
false
false
false
Η διάγνωση τίθεται με μαγνητική τομογραφία της οσφυοιεράς μοίρας της ΣΣ (ή αξονική τομογραφία εάν δεν υπάρχει η δυνατότητα MRI).

none

false
false
false
false
Θεραπεία – Αντιμετώπιση: Η χειρουργική αποσυμπίεση της ιππουρίδας τις πρώτες 48 ώρες αποτελεί την οριστική θεραπεία της ιππουριδικής συνδρομής. Σε ειδικές καταστάσεις ακολουθείται επιπλέον και συγκεκριμένη συντηρητική θεραπεία όπως στο τραύμα όπου ο ασθενής πρέπει να ακινητοποιείται, στις ογκεκτομές όπου δίδεται συμπληρωματική ακτινοθεραπεία, σε φλεγμονώδεις καταστάσεις όπου δίδονται αντιφλεγμονώδη και κορτικοειδή και σε βακτηριακές λοιμώξεις όπου χορηγούνται αντιβιοτικά. (2)

none

false
false
false
false
Πρόγνωση: Η πρόγνωση του συνδρόμου εξαρτάται από τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της συμπίεσης της ιππουρίδας. Λόγω της εξαιρετικά αργής ανάπτυξης των νεύρων, καθυστερημένη παρέμβαση σε περίπτωση ιππουριδικής συνδρομής έχει σαν αποτέλεσμα την καθυστερημένη αποκατάσταση ή ακόμη και τη μόνιμη νευρική βλάβη.

none

false
false
false
false

none

false
false
false
false
Ιππουριδική συνδρομή και αναισθησιολογικές παρεμβάσεις.

none

false
false
false
false
Το σύνδρομο της ιππουρίδας είναι δυνατό να εμφανιστεί μετά από κεντρικό νευρικό αποκλεισμό. Μέσα από μια σειρά κλινικών μελετών έχει γίνει μία προσπάθεια ανάδειξης των πιθανών παραγόντων που ευνοούν την εμφάνισή αυτού του επικίνδυνου συνδρόμου. Έτσι η συνεχής υπαραχνοειδής αναισθησία και η χρήση υπέρβαρων διαλυμάτων τοπικών αναισθητικών (και ιδιαίτερα της λιδοκαίνης 5%) σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα ανισοκατανομής του αναισθητικού και κατ’ επέκταση με νευροτοξικότητα (3). Εξάλλου γνωστό είναι και το TNS (transient neurologic symptoms), το οποίο συνίσταται σε πόνο και δυσαισθησία των κάτω άκρων και των γλουτών μετά την αποδρομή της υπαραχνοειδούς αναισθησίας με λιδοκαίνη διαφόρων συγκεντρώσεων (3). Επίσης η ιππουριδική συνδρομή έχει αναφερθεί και δευτερευόντως μετά από κεντρικό νευρικό αποκλεισμό μετά από ένα πιθανό επισκληρίδιο αιμάτωμα ή απόστημα (4). Επιπλέον προϋπάρχουσες στενώσεις του σπονδυλικού σωλήνα ποικίλλων αιτιολογιών (ηλικία, οστεοπόρωση) σχετίζονται με ιππουριδική συνδρομή μετά από κεντρικό νευρικό αποκλεισμό (4). Τέλος το σύνδρομο αυτό έχει εμφανισθεί και μετά από χρήση βουπιβακαίνης για κεντρικό νευρικό αποκλεισμό (5).
none

false
false
false
false

none

false
false
false
false

none

true
false
true
false
Στη δική μας περίπτωση
none

false
false
false
false
η εμφάνιση του συνδρόμου δεν έχει κάποια άμεση συσχέτιση με τις αναισθησιολογικές παρεμβάσεις, υπάρχει ωστόσο η σκέψη ότι μία προϋπάρχουσα στένωση του σπονδυλικού σωλήνα του ασθενούς (καθώς ανέφερε κάποιο πρόβλημα στην οσφύ), ίσως να προκάλεσε την κακή κατανομή του αναισθητικού με αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου. Επιπλέον οι χειρουργικοί χειρισμοί στις ορθοπαιδικές επεμβάσεις είναι δυνατό να επιτείνουν πιθανά προβλήματα της σπονδυλικής στήλης.

none

false
false
false
false
Έτσι η αιτία του συνδρόμου στην προκειμένη περίπτωση δεν είναι ξεκάθαρη, δεδομένου ότι δεν είχαμε στα χέρια μας μία παλιά MRI ή CT του ασθενούς που να δικαιολογεί το πρόβλημά του. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ασθενής πιστεύει ότι αιτία του προβλήματος του είναι καθαρά η αναισθησιολογική παρέμβαση!

none

false
false
false
false

none

Βιβλιογραφικές

false
false
false
false
1. Eck, Jason C (11 May 2007). "Cauda Equina Syndrome Causes". http://www.emedicinehealth.com/cauda_equina_syndrome/article_em.htm#Caud.... Retrieved 25 April 2009.

none

false
false
false
false
2. Tidy, Colin (16 Nov 2009). "Cauda Equina Syndrome". Egton Medical Information Systems. http://www.patient.co.uk/doctor/Cauda-Equina-Syndrome.htm. Retrieved 11 January 2010.

none

false
false
false
false
3. C.C Loo, G Dahlgren, L. Irestedt. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2000. Review

none

false
false
false
false
4. Moen, Vibeke M.D.*; Dahlgren, Nils M.D., Ph.D.†; Irestedt, Lars M.D., Ph.D.‡. Severe Neurological Complications after Central Neuraxial Blockades in Sweden 1990–1999.

none

false
false
false
false
Anesthesiology: October 2004 - Volume 101 - Issue 4 - pp 950-959. Pain and Regional Anesthesia

none

false
false
false
false
5. M.D. P. Kubina*, M.D., F.R.C.A., Ph.D. A. Gupta, *, M.D. A. Oscarsson†, M.D., Ph.D. K. Axelsson* and M.D., Ph.D. M. Bengtsson†. Two cases of cauda equina syndrome following spinal-epidural anesthesia . Regional Anesthesia and Pain Medicine

none

false
false
false
false
Volume 22, Issue 5, September-October 1997, Pages 447-450

none

false
false
false
false

none

false
false
false
false

none